各種申請書


お問い合わせ:0984-23-3466


申請手続きを行う際は、事前の予約が必要となります。

必ずお電話にて予約状況を確認の上、申請手続きを行って下さい。

*予約の状況や申請内容によって、貸出しが出来ない場合も御座いますので、予めご了承ください。

福祉用具借用申請書


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1、利用料は無料です。

2、管理義務

  ・利用の際は十分注意して、良好な状態で保管して下さい。

  ・用具を他の人に譲ったり、貸したりしてはいけません。

  ・故障に気付いたらすぐ連絡をして下さい。

3、上記の管理義務を怠ったり、必要ないと判断したときは、その損害を賠償していただくことがあります。

4、故意又は、過失によって福祉用具を滅失し、又は破損したときは、その損害を賠償していただくことがあります。

地域福祉活動物品借用申請書


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物品借用申請書.pdf
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1、利用料は無料です。

2、管理義務

  ・利用の際は十分注意して、良好な状態で管理して下さい。

  ・用具を他の人に譲ったり、貸したりしてはいけません。

  ・故障に気付いたらすぐ連絡をして下さい。

3、上記の管理義務を怠ったり、必要ないと判断したときは、貸出しを解除します。

4、故意又は、過失によって福祉用具を滅失し、又は破損したときは、その損害を賠償していただくことがあります。

5、貸出し期間は1週間を原則とします。ただし、利用者の申出により1回に限り更新することが出来ます。

福祉車両借用申請書


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1、利用料は無料です。

2、燃料費その他の実費は利用者負担です。

3、管理義務

  ・道路交通法の法令は厳格に遵守して下さい。

  ・利用の際は十分注意して、良好な状態で管理して下さい。

  ・車両を他の人に譲ったり、貸したりしてはいけません。

  ・故障に気付いたらすぐ連絡をして下さい。

4、上記の管理義務を怠ったり、必要ないと判断したときは貸出を解除します。

5、故意又は、過失によって福祉車両を滅失し、又は破損したときは、その損害を賠償していただくことがあります。

6、利用の際には運転手の免許証を提示して下さい。

7、福祉車両はの貸出しは2日以内を原則とします。ただし、利用者の申出により1月に2回までは貸出することが出来ます。

福祉バス利用申請書


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1、燃料費、通行(高速)料金及び駐車場料金等運行に必要な経費は、利用者負担です。

2、運転士の時間外勤務手当は、小林市社会福祉協議会が負担しますが、宿泊費は、利用者負担です。

3、営利目的に利用しないで下さい。

4、責任者は、乗車する者の氏名、人数、連絡先、健康状態を乗車前に把握をお願いします。

5、車内は、禁酒・禁煙です。

6、降車のときは、必ずゴミは持ち帰り下さい。

7、高速道路を利用する際は、安全性を考慮し当協議会の福祉バスの乗車人数は、宝くじ号は33名となります。

※ 許可条件に違反したときは、許可変更又は取消すことがあります。